Forumulaire D’adhésion a L’ISPCAN

______Adhésion ordinaire U.S. $ _____________________ 150 dollars américains / an
U.S. $ _____________________ 280 dollars américains pour deux ans
______Adhésion pour ressortissants des pays en voie de développement  U.S $ ______________________ 55 dollars américains/an.
U.S. $ ______________________ 105 dollars américains pour deux ans.
______Dons U.S. $ ______________________ dollars américians

TOTAL U.S. $ ________________________

* NB. Les ressortissants des pays en voie de développement qui veulent payer une adhesion ordinaire sont pries de destiner le surplus en don.
Tout membre donateur d'une aide de 35 dollars et plus est considéré comme un "Ami de l`ISPCAN".

MODALITÉS DE PAIEMENT

* L' adhésion à l'ISPCAN doit être payée obligatoirement en dollars américans. Si vous ne pouvez pas tirer votre chéque sur une banque américaine, veuillez ajouter 15 dollars supplémentaires pour les frais de transactions.

Ci-joint un chèque ou un mandat de _____________________________________

(libellè au nom de l´ISPCAN)

A déduire de ma carte bancaire (précisez le type de carte): Acces Amex Mastercard œ Visa

N° de la carte

Date d’expiration

Nom du propriétaire

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Date à laquelle vous donnez l’ordre

 

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professionnellle

ou personelle

Adresse

Ville

Pays

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Votre domaine d’activitè (numèroter 1,2,… en fonction des priorités):

Discipline

service de protection de l’enfant
mèdecine
éducation
phychologie
psychiatrie
infirmier(e)
travail social
sociologie
droit
ministère
autre (à préciser) _____________________________________ 

Fonction

administrateur
clinicien
thérapeute 
éducateur
magistrat
avocat
chercheur
académicien
enquêteur
autre (à préciser) _____________________________

L’adhésion court du 1er janvier au 31 décembre de chaque année. Les membres qui adhèrent au milieu de l’année sont pris en compte au l er janvier de l’année en cours, et ceux qui adhérent aprés octobre sont pris en compte pour l’année suivante.

Veuillez adresser vos paiements á l’adresse suivante:
ISPCAN P .O. BOX 809343 CHICAGO, ILLINOIS 60680-9349, U.S.A.
Les paiements par carte bancaire être adressées par Fax au n° 00.1.630.876.6917 ou par courrier électronique (E-mail : membership@ispcan.org).


   ISPCAN Secretariat Office - 245 W. Roosevelt Road, Building 6, Suite 39 - West Chicago, IL 60185, USA - Tel. 1.630.876.6913